domingo, 22 de maio de 2011
domingo, 27 de março de 2011
Terminologia Colposcópica
TERMINOLOGIA COLPOSCÓPICA
Uma terminologia deve descrever de um modo reprodutível todos os aspectos que um observador pode detectar. Ela deve padronizar e definir conceitos e ser um modo eficaz de comunicação entre os que a praticam de maneira a permitir empreender pesquisas, guiar o aprendizado e auxiliar na decisão diagnóstica e terapêutica.
O Comitê de Nomenclatura e a Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia aprovou no 11° Congresso Mundial em Barcelona em 2002 uma terminologia colposcópica revisada recomendando que este formato atualizado seja usado imediatamente para diagnóstico clínico, tratamento e pesquisa em câncer cervical.
Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia.
Classificação Colposcópica
I. Achados Colposcópicos Normais
Epitélio Escamoso Original
Epitélio Colunar
Zona de Transformação.
II. Achado Colposcópicos Anormais
Epitélio Acetobranco plano
Epitélio Acetobranco denso
Mosaico fino
Pontilhado fino
Pontilhado grosseiro
Epitélio Iodo Positivo Parcial
Epitélio Iodo Negativo
Vasos Atípicos
III. Alterações Colposcópicas Sugestivas de Câncer Invasivo
IV. Colposcopia Insatisfatória
Junção Escamocolunar não visível
Inflamação severa atrofia severo trauma.
Cervix não visível.
V. Miscelânia
Condiloma
Queratose
Erosão
Inflamação
Atrofia
Deciduose
Pólipo.
ACHADOS COLPOSCÓPICOS NORMAIS
- Epitélio Escamoso Original.
Epitélio escamoso original é um epitélio liso , onde não existe remanecentes de epitélio glandulares ou cistos de Naboth.
O epitélio não se torna esbranquiçado após a aplicação de uma solução de acido acético, e cora em marrom após a aplicação do Lugol.
Epitélio Colunar.
Epitélio colunar é um epitelio de camada única do tipo muco-secretor que se localiza entre o epitélio escamoso original ou o epitélio escamoso metaplásico caudal.Após a aplicação de acido acético tem aparência de cacho de uva.
O epitélio colunar normalmente esta presente na ectocervix (ectopia) ou em raras ocasiões na vagina.
Zona de Transformação.
A zona de transformação é a área entre o epitélio escamoso original e o epitélio colunar onde podem ser identificados diversos estágios de maturidade.
O epitelio metaplasico pode adquirir coloração esbranquiçada após a aplicação de acido acético e parcialmente marrom após a aplicação de lugol.
Dentre os componentes de uma zona de transformação Normal podem-se encontrar ilhas de epitélio colunar cercadas por epitélio escamoso metaplásico, orifícios glandulares e cistos de Naboth.
Existem três tipos de zonas de transformação.
Tipo 1 a zona de transformação é completamente Ectocervical e completamente visível e pode ser grande ou pequena
Tipo 2 a zona de transformação tem um componente Endocervical, totalmente visível podendo o componente endocervical ser grande ou pequeno.
Tipo 3 a zona de transformação tem um componente endocervical que não é totalmente visível e podendo ter um componente ectocervical que pode ser pequeno ou grande.
Em um percentagem pequena de mulheres a zona de transformação pode estender-se caudalmente para a parte superior da vagina usualmente como um triangulo anterior e posteriormente como uma lingüeta. Pode conter vascularização que apresenta um padrão mosaciforme fino e regular podendo corar irregularmente, parcialmente ou ficar completamente negativa depois da aplicação do iodo.
II. ACHADOS COLPOSCÓPICOS ANORMAIS
Epitelio Acetobranco.
É o epitelio que se torna esbranquiçado após a aplicação da solução de acido acético, pela alta densidade nuclear que apresenta.
Embora isto possa ocorrer em casos de metaplasia imatura, geralmente quanto mais denso é o acetobranqueamento, tanto mais rápida a alteração acontece e quanto maior o tempo de duração mais severa é a lesão pode ser.
Acetobranqueamento denso no epitelio colunar pode indicar doença glandular
Pontilhado.
Aspecto colposcopico focal, no qual os capilares aparecem em um padrão pontilhado.
Quanto mais fino e regular é a aparência do pontilhado e com distancia intercapilar pequena é mais provável que a lesão seja de baixo grau ou metaplasia.
Quanto mais grosseiro for o pontilhado é mais provável que a lesão seja de alto grau.
Mosaico.
Alteração Colposcópicas aparentemente focal no qual a neoformação vascular tem um padrão retangular como um mosaico.
Quanto mais fino e regular é o mosaico é mais provável que a lesão seja de baixo grau ou metaplasia.
Quanto mais grosseiro for o mosaico e quanto maior a distancia intercapilar é mais provável que a lesão seja de alto grau.
Epitelio Iodo parcialmente positivo/Epitelio Iodo negativo.
Depois da aplicação da solução de iodo o epitelio maduro que contem glicogênio ficara uma cor marron escuro. Áreas iodo negativas podem representar metaplasia imatura neoplasia intraepitelial cervical ou baixa taxa de estrogênio(ie. Atrofia).
Uma aparência de salpicado marrom-iodo malhado em uma área com alteração acetobranca leve pode representar metaplasia imatura ou neoplasia intraepitelial de baixo grau.
Completa negatividade ao iodo uma coloração amarelo mostarda em uma área acetobranca é altamente sugestiva de neoplasia intraepitelial de alto grau.
Vasos atípicos.
Aspecto colposcopico focal anormal no qual o padrão vascular se apresenta com vasos irregulares com um curdo interrompido abruptamente e com aparência de virgulas, vaso capilares espiralados, grampos ou com formas variadas.
ALTERAÇÕES COLPOSCOPICAS SUGESTIVAS DE CANCER INVASIVO
A presença de uma superfície irregular como cadeia de montanhas em áreas de acetobranqueamento denso e alterações vasculares extremamente bizarras falam a favor de invasão tecidual. Estas lesões geralmente são sobrelevadas sendo o sangramento de contato freqüente.
IV. COLPOSCOPIA INSATISFATORIA.
O Exame colposcopico é considerado insatisfatório quando a Junção Escamocolunar não pode ser visualizada. Isto também pode ocorrer se houver trauma associado, inflamação, ou atrofia que impeçam uma avaliação colposcopica completa ou quando a cervix não é visível.
V. MISCELANEA.
Condiloma.
Pode ocorrer dentro ou fora da zona de transformação é indica infecção pelo Papilomavirus Humano.
A colposcopia mostra um grupamento de pequenas papilas de base única, nas quais o epitelio superficial recobre alças vasculares.
A aplicação de acido acético produz acetobranqueamento e ao iodo se cora parcialmente ou irregularmente.
Queratose.
Alteração colposcopica focal no qual a hiperqueratose esta presente e se parece com uma placa branca elevada.
A alteração branca esta presente antes da aplicação de acido acético e pode impedir a visualização adequada da zona de transformação subjacente, antes era chamada de Leucoplasia.
Erosão.
Uma verdadeira erosão representa uma área de epitelio desnudo. Pode ser causado por traumas e pode indicar que o epitelio de superfície. É possivelmente anormal
Inflamação.
Alteração geralmente difusa caracterizada por congestão vascular e edema de mucosa. Podem ser pontilha do diferenciando-se por apresentar
capilares finos e muito próximos entre si num colo avermelhado. Geralmente cora-se parcialmente ao iodo.
Atrofia.
Alteração epitelial devido a um baixo estado de estrogênio, representada por uma mucosa pouco espessa que deixa transparecer uma fina rede vascular.
As petequias são freqüentes e cora-se muito pouco ao lugol.
Deciduose.
Fenômeno conjuntivovascular e edema estromal induzudio pela gestação.
Pólipos.
Podem apresentar características de epitelio colunar e /ou zona de transformação dependendo da metaplasia que possa ocorrer em sua superfície.
CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS SUGESTIVAS DE ALTERAÇÕES METAPLASICAS.
- Superficie lisas com vasos de calibre uniforme.
- Alterações acetobrancas moderadas.
- Iodo negativo ou parcialmente positivo.
CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS SUGESTIVAS DE ALTERAÇÕES DE BAIXO GRAU(ALTERAÇOES MENORES).
- Superficie lisa com um borda externa irregular.
- Alterações acetobrancas leve, que aparece tardiamente e desaparece rapidamente.
- Iodo negativamente moderada frequentemente iodo malhado com positividade parcial.
- Pontilhado fino e mosaico regular.
CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS SUGESTIVAS DE ALTERAÇÕES DE ALTO GRAU (ALTERAÇÕES MAIORES).
- Superficie geralmente lisa com borda externa aguda e bem marcada.
- Alteração acetobranca que aparece precocemente e desaparece lentamente podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra.
- Negatividade ao iodo coloração amarelo-mostarda em epitelio densamente branco previamente existente.
- Pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de tamanhos discrepantes.
- Acetobranqueamento denso no epitelio colunar pode indicar doença glandular.
CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS SUGESTIVAS DE CANCER INVASIVO.
- Superficie irregular erosão ou ulceração.
- Acetobranqueamento denso.
- Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro.
- Vasos atipicos.
Comitê de Nomenclatura da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia.
P. Walker, MD, S Dexeus, MD
G. de Palo MD, R Barrasso MD
M CAMPION MD< F GIRARDI MD
C JAKOB, MD AND M ROY MD
REFERENCIAS.
1-Walker P, Dexeus S de Palo G Barrasso R Campion M Girardi F; Jakob C Roy M
Internacional Terminioly of Colposcopy An Update Reporty from the international Federation foe Cervical Pathology and Colposcopy Obstetr Ginecol; 101(1) 175-7 2003
2-Hinselmamm H Verbesserung der Inspktionsmoglichkeit vom vulva,vagina,und portio. Munch Med Wochenschr 77:1733 1925
3-Stafi A New nomenclature for colposcopy Report of the Committee on Terminology Obstet ginecol 48 123-4 1976
4 Stafi A Wilbanks GD An Intertnational Terminology of Colposcopy Report of the MNomenclature Committee of the Patology e Colposcopy Obtetr Ginecolo 77.313 4-1991
5- Ferris D G; Greenberg M D Reid”s Colposcopic Index : J Farm Prat 39(1) 65-70 1994
6-Reid R Scalzi P Genital warts and cervical cancer VII and improved colposcopi index for differentiating benign papilomaviral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasia: Am J obstet Ginecolo 153(6) 611 8 1985.
Manual de Procedimentos Operacional Padrão
Nomenclatura de Citologia.
COLORAÇAO PAPANICOLAU SISTEMA BETHESDA (TBS) 2001
LOCAL DE COLETA
Endocervice
Fundo de Saco Vaginal Posterior
Exocervice
AVALIAÇÃO DA AMOSTRA
Satisfatória para avaliação JEC Representada JEC Não Representada
Insatisfatória para avaliação
Espécime rejeitado
INTERPRETAÇAO DO RESULTADO
NEGATIVO PARA LESÃO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE
1- Organismos.
Tricomonas Vaginalis
Organismos fungicos morfologicamente compatíveis com Cândida ssp.
Mudança de flora sugestivo de vaginose bacteriana
Bactérias morfologicamente compatíveis Actnomyces ssp.
Alterações celulares associadas com o vírus do Herpes Simples.
Outros Organismos
2- OUTROS ACHADOS NÃO NEOPLASICOS:
ALTERAÇÕES CELULARES REATIVAS ASSOCIADAS COM:
Inflamação em:
Cel Escamosas Cel Metaplasicas Cel Glandular Reparo
Radiação
Uso de DIU
Outras Alterações Reativas
STATUS GLANDULAR POS HISTERECTOMIA
ATROFIA
OUTROS -Presença de Células Endometriais pos menopausa.
ANORMALIDADES EM CELULAS EPITELIAIS
Escamosas.
Células Escamosas atípicas De significado indeterminado(ASCUS) Não exclui alto grau(ASCH)
Lesão intraepitelial de baixo grau(HPV NIC I displasia leve).
Lesão epitelial de alto grau (NIC II e NIC III displasia moderada e acentuada, Ca in situ)
Com suspeita de invasão
Carcinoma de Células escamosas Ceratinizado
Não ceratinizado
Células Glandulares
Atipias glandulares
Endometrial Endocervical Favorecendo Neoplasia.
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Endocervical
Endometrial
Extrauterino.
Inespecifico.
OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS
CONCLUSÃO
Nossos agradecimentos a Dra. Maria de Fátima Silveira da Cunha Araújo
Presidente da SBPTGIC- PB pela valiosa colaboração.
Recomendações da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia.
Citopatologia Cérvico-Vaginak
Citopatologia Cérvico-vaginal
REVISÃO DA LITERATURA
A célula, constituída por um conjunto de estruturas complexas situadas no citoplasma e no núcleo, é a menor unidade biológica capaz de uma existência independente. O citoplasma é revestido por uma membrana celular que controla, pelos seus receptores, as trocas com o meio ambiente. O núcleo é limitado por uma dupla membrana porosa que permite a transferência de moléculas entre núcleo e o citoplasma.
Os componentes essenciais do citoplasma consistem de mitocôndrias, retículo endoplasmático, ribossomos, aparelho de Golgi, lisossomos, centrossomos, fibrilas, grânulos de secreção, pigmentos, etc. Essas estruturas são responsáveis por importantes funções celulares como a síntese de lipídios e de glicoproteínas e a fonte de energia para a célula.
O núcleo contém o material genético que, em preparados corados, aparece como cromatina. Os componentes bioquímicos da cromatina são complexos DNA-proteína e contêm uma minúscula quantidade de ácido ribonucléico (RNA) cromossômico. O nucléolo é um corpúsculo nuclear, arredondado ou esferóide, composto principalmente de proteínas e ácido ribonucléico (RNA).
Toda célula é provida de uma molécula essencial, o ácido desoxirribonucléico (DNA), que coordena as funções celulares, reprodução e hereditariedade. As mensagens codificadas no DNA devem ser transmitidas ao citoplasma da célula, onde acontecem todas as funções de síntese e do metabolismo celular.
As células são ligadas entre si por diferentes estruturas chamadas junções celulares. As junções comunicantes permitem a passagem de moléculas de uma célula para a outra. Os desmossomos unem as malhas dos filamentos citoplasmáticos provenientes de células contíguas. As junções apertadas são formadas pela união das membranas celulares.
O microscópico óptico permite observar as seguintes estruturas celulares: citoplasma e membrana celular, inclusões e vacúolos citoplasmáticos, cílios e microvilosidades, núcleo e membrana nuclear, cromocentros, nucléolos, cromatina sexual ou corpúsculo de Barr durante a interfase, e os cromossomos durante a mitose.
Através da análise topográfica das células, das características nucleares e citoplasmáticas, da densidade e disposição da cromatina, a normalidade dessas estruturas é definida e diferenciada das anormais.
Segundo Silva Filho (2000, p.36), quando existe uma perfeita integração entre as células que compõem o tecido e o meio em que se encontram, temos, assim, as chamadas células normais. As características do núcleo são os melhores indicadores de normalidade, expressando, em geral, suas condições biológicas. As características do citoplasma indicam a competência funcional celular, sobretudo o seu grau de diferenciação.
O exame citopatológico cérvico-vaginal consiste na análise microscópica de material coletado do colo do útero e da vagina, fixado em lâmina e corado, preferencialmente, pela técnica de Papanicolau.
Após colocação do especulo vaginal, sem lubrificante, expomos a cérvice e os respectivos fundos de sacos. A colheita das secreções do fundo de saco vaginal posterior, da ectocérvice e da endocérvice se faz com uma espátula de madeira e uma escova plástica. As secreções obtidas contêm células descamadas das mucosas cervicais e vaginais, muco, leucócitos, macrófagos e detritos celulares necróticos em vias de eliminação.
O material colhido deve ser espalhado sobre uma lâmina e colocado rapidamente em uma solução fixadora, preferencialmente, o álcool absoluto.
Segundo Kurman (1997), uma amostra cérvico-vaginal adequada deve conter uma quantidade suficiente de células pavimentosas e glandulares (e/ou metaplásicas), sem a presença excessiva de hemácias e/ou leucócitos.
A lâmina deverá ser identificada no momento da colheita e anexada à ficha da paciente, corretamente preenchida. A identificação deverá ser feita colocando-se o número do exame, as iniciais do nome da paciente e a data da colheita na extremidade fosca da lâmina, com lápis de grafite.
Após a correta colheita do material, seu espalhamento adequado, sua fixação na lâmina e coloração apropriada, a leitura seguirá regras bem estabelecidas. A varredura da lâmina deve ser sistemática para evitar a perda de área do esfregaço.
Segundo Silva Filho (op. cit. p. 77), o conteúdo cérvico-vaginal normal está constituído, fundamentalmente, de células epiteliais descamadas, detritos celulares, muco e flora bacteriana, representada, sobretudo, pelos bacilos de Döderlein. Predominam as células pavimentosas vaginais, e as células colunares de origem endocervical encontram-se em pequeno número. No período menstrual, podem estar presentes as células endometriais e, excepcionalmente, células da mucosa tubária.
O útero é composto de dois compartimentos principais: o corpo e o colo. O corpo uterino consiste de endométrio e miométrio. O endométrio é importante para a avaliação na citologia esfoliativa e tem estrutura variável de acordo com o ciclo menstrual. O colo uterino é subdividido em endocérvice e ectocérvice. O endocérvice é revestido por uma única camada de epitélio cilíndrico. O ectocérvice e a vagina são revestidos por epitélio escamoso estratificado.
O epitélio escamoso estratificado compreende 15 a 20 camadas de células e mede aproximadamente 0,5 mm de espessura. Estas são submetidas, desde a profundidade até à superfície, a uma maturação caracterizada pelo aumento do tamanho da célula e da redução do volume do núcleo.
O epitélio glandular é constituído por uma única camada de células cilíndricas, com núcleo arredondado e basal, cujo pólo apical é cheio de muco. Ao lado das células produtoras de muco encontram-se algumas células ciliadas. As células colunares são especializadas, sob ponto de vista funcional.
Sob a camada contínua de células cilíndricas aparecem, de trecho em trecho, pequenas células achatadas com citoplasma quase imperceptível, as células de reserva, a partir das quais a mucosa se regenera. A substituição do epitélio glandular pelo epitélio escamoso é feita essencialmente pela metaplasia escamosa, a partir das células de reserva situadas sob as células glandulares.
Poucos elementos celulares representam tão significativamente estímulo endócrino como o epitélio cérvico-vaginal. Os estrogênios estimulam o crescimento e a diferenciação desses elementos celulares.
Conforme Macéa (2001, p.16), considera-se o conteúdo vaginal normal composto de secreções provenientes de glândulas sebáceas e sudoríparas da região vulvar, transudado da parede vaginal, células vaginais e cervicais esfoliadas: muco cervical; fluidos endometriais e tubários, além de microorganismos em especial, do gênero lactobacillus e seus produtos metabólicos. (...) As células descamadas da mucosa vaginal respondem a influências variáveis de estrógeno e de progesterona produzida pela unidade teca-folicular ovariana. Assim, sob a influência isolada de estrógeno, predomina a descamação de células superficiais. Durante a fase lútea, sob a ação da progesterona, predomina a descamação das células da camada intermediária do epitélio vaginal. Por outro lado, em mulheres na pós-menopausa sem a utilização da terapia de reposição hormonal, predomina a descamação das células parabasais do epitélio vaginal. (...) Os principais fatores que interferem na manutenção da flora vaginal são o pH e o contínuo fornecimento de glicose para o metabolismo bacteriano. Modernamente, valoriza-se cada vez mais o papel desempenhado por fatores de natureza imune (IgA, por exemplo), cuja produção é induzida pelos microorganismos e sua inter-relação com a resposta imune do hospedeiro. (...) O pH da vagina normal oscila entre 4,5 e 5,0, e é mantido pela produção de ácido láctico pelos lactobacilos, a partir de glicogênio das células de descamação da mucosa vaginal. Logo após o nascimento, a vagina é colonizada por lactobacilos, que, através da digestão do glicogênio das células de revestimento da mucosa vaginal, mantém o pH ácido. Tal situação persiste por poucas semanas. Quando os estrógenos oriundos da placenta têm queda abrupta de suas taxas no sangue da neonata, a mucosa vaginal tende a atrofiar-se, tornando desprezível o acúmulo do glicogênio celular. Em conseqüência da redução da transformação do glicogênio ácido láctico, o pH vaginal torna-se neutro. Em decorrência desse fato, a flora vaginal torna-se mista, composta de cocos e bacilos, destacando-se principalmente os estafilococos, peptoestreptococus sp, estreptococos, difteróides e Escherichia coli. (...) Na puberdade, com o início da função ovariana, aumenta os níveis sanguíneos de estrógenos, ocorre a recolonização dos lactobacilos, reinicia-se a utilização de glicogênio como fonte de ácido láctico e o pH volta a ser ácido. Este estado de acidez vaginal, em condições biológicas, permanecem durante todo o menacme. Após a menopausa, por diminuição de produção de estrogênio, o número de lactobacilos de novo diminui e reaparece a flora mista.
A mucosa vaginal e a ectocervical do colo uterino apresenta epitélio escamoso estratificado, constituído de células que se distribuem em suas camadas basal, parabasal, intermediária e superficial. A ordem de maturação fisiológica da mucosa vaginal e ectocervical ocorre nessa seqüência.
As células basais originam-se da camada basal do epitélio escamoso estratificado e constituem as células germinativas, responsáveis pela divisão celular e manutenção do mecanismo dinâmico de substituição das células superficiais que descamam. São infreqüentes em esfregaços rotineiros. Aparecem mais comumente em esfregaços de mulheres com hiperplasia da camada basal. A célula basal é morfologicamente pequena, arredondada, com citoplasma compacto, basofílico e núcleo relativamente volumoso.
As células parabasais (figura 1) originam-se da camada profunda do epitélio escamoso estratificado. Aparecem, fisiologicamente, em esfregaços de mulheres nas fases pré-puberais, puerperais e pós-menopausais, sendo infreqüentes em esfregaços de mulheres na fase reprodutiva. São semelhantes às células basais porém apresentam núcleos menores e citoplasmas relativamente maiores. O núcleo vesiculoso possui uma cromatina finamente distribuída, na qual raramente se identifica um pequeno nucléolo. O citoplasma cianófilo tem contornos bem marcados. Quando descamam espontaneamente, são, freqüentemente, isoladas e arredondadas; porém, quando se desprendem do epitélio por raspagem, a persistência das pontes intercelulares dá ao citoplasma uma aparência estirada, e a descamação ocorre em agrupamentos. Esse aspecto é encontrado sobretudo nos aglomerados de células parabasais metaplásicas (figura 2).
Figura 1: células parabasais (Gompel, 1997, p. 41)
As células metaplásicas são originárias de focos de metaplasia e são geralmente do tipo parabasal (figura 2). O citoplasma é denso, cianofílico, às vezes vacuolizado. Tem forma arredondada, alongada ou poligonal e contornos bem marcados. Os núcleos são arredondados, situados no centro das células e a cromatina é finamente granulosa. Algumas células apresentam aspecto irregular ou alongado, provocado pelo estiramento do citoplasma ao nível das pontes intercelulares (desmossomos); outras exibem uma borda retilínea, correspondendo à zona de união com a lâmina basal. As células metaplásicas são freqüentemente acompanhadas por células cilíndricas endocervicais.
Figura 2: células metaplásicas (Gompel, 1997, p. 42)
As células intermediárias originam-se da camada intermediária do epitélio escamoso estratificado e predominam em esfregaços de mulheres na fase progestínica (figura 3). O citoplasma é denso e mais volumoso que o da célula basal. Tem forma geralmente elíptica e contém, freqüentemente, um ou mais vacúolos. O núcleo é arredondado e apresenta cromatina finamente granular. Quando mais jovens, apresentam basofília. Essas células exibem pregueamentos do citoplasma periférico, particularmente evidentes durante a fase lútea do ciclo menstrual. As células naviculares, variantes das células intermediárias, apresentam formato de navio e tonalidade amarelada, resultante de grande conteúdo glicogênico e ocorrem em determinadas condições, como gravidez. O fenômeno da citólise, resultado da digestão do glicogênio pelos lactobacilos, atinge particularmente as células intermediárias, quando se observam núcleos nus e detritos celulares.
Figura 3: células intermediárias (Gompel, 1997, p. 40)
As células superficiais são originárias da camada mais superficial do epitélio escamoso estratificado e predominam em esfregaços de mulheres na fase estrogênica (figura 4). O citoplasma é relativamente grande, poliédrico, com limites irregulares, mas bem definidos. O núcleo é pequeno, arredondado, hipercromático, na maioria das vezes picnótico e, freqüentemente, circundado por um halo claro e estreito, provocado pela sua retração. As células mais maduras apresentam eosinofilia e as menos maduras podem apresentar cianofilia. Descamam, sobretudo, como elementos isolados, devido à ruptura dos desmossomos.
Figura 4: células superficiais (Gompel, 1997, p. 39)
As células endocervicais são originárias do epitélio cilíndrico simples da mucosa endocervical (figura 5). São constituídas de células ciliadas e secretoras (mucíparas), que recobrem as superfícies interna e externa das estruturas glandulares. Essas células são encontradas isoladas ou agrupadas em forma de paliçada. O seu citoplasma é basófilo e finamente vacuolizado. O núcleo é arredondado e polarizado (excêntrico). A aparência da célula depende, também, da fase do ciclo menstrual. Durante a fase estrogênica, o citoplasma é cianófilo e o núcleo toma uma forma elíptica ou esférica. Durante a fase secretora, o citoplasma é claro e edemaciado; um muco abundante desloca o núcleo para a base da célula. Algumas células cilíndricas exibem um pólo apical provido de uma borda ciliada que, quando são numerosas, podem ser provenientes de uma área cervical de metaplasia tubária. As células endocervicais são raras nos esfregaços vaginais e habituais nos esfregaços cervicais obtidos por escovação ou raspagem. Sua presença tem sido considerada como um selo obrigatório de qualidade da colheita cervical. Gompel (1997).
Figura 5: células endocervicais (Gompel, 1997, p. 42)
As células endometriais são originárias do epitélio cilíndrico simples do endométrio (figura 6). Aparecem, fisiologicamente, em esfregaços cérvico-vaginais durante a menstruação e até o décimo dia do ciclo menstrual. Apresentam-se agregadas, como arranjos esféricos ou agrupamentos densos, podendo ser diferenciadas das células endocervicais pela regularidade, menor volume nuclear e escassez e má definição de limites citoplasmáticos. A esfoliação de células endometriais em aglomerados, acompanhadas por diversas células histiocitárias, pode ocorrer em fase menstrual tardia e tem a denominação de êxodo.
Figura 6: células endometriais (Gompel, 1997, p. 43)
Além das células epiteliais descritas, são encontrados elementos não epiteliais em quantidades variáveis nos esfregaços cérvico-vaginais, correspondendo a leucócitos, hemácias, histiócitos, muco e flora microbiológica (figura 7).
A presença de leucócitos constitui um achado normal em esfregaços cérvico-vaginais (figura 7). O seu número reflete a fase do ciclo menstrual, é dependente da quantidade de progesterona circulante e não pode ser correlacionado com inflamação sem a presença de alterações celulares reativas inflamatórias. Os leucócitos, geralmente, estão ausentes nos esfregaços de pacientes com altos níveis de estrogênios, como no período ovulatório.
Histiócitos são freqüentemente encontrados em esfregaços atróficos e não definem qualquer quadro específico (figura 7). São células móveis, de tamanho e forma variados, que fazem parte do sistema monócito-macrófago e possuem a propriedade de ingerir partículas e, especialmente, bactérias. Na forma clássica, o citoplasma é cianófilo, vacuolizado, e o núcleo reniforme.
Figura 7: histiócitos, leucócitos e hemácias (Gompel, 1997, p. 46)
Hemácias podem estar presentes em esfregaços normais colhidos até a décimo dia do ciclo menstrual (figura 7). Fora desses períodos, sua presença representa lesão genital traumática, às vezes da própria colheita ou doença genital. Podem aparecer intactas ou lisadas. A presença de filamentos de fibrina, de hemoglobina e de seu derivado hemossiderina, dispostos em pequenos grânulos marrons, são testemunhas de fenômenos hemorrágicos, que podem apresentar um significado clínico. Gompel (op. cit. p. 47)
A flora bacteriana normal é, geralmente, dependente da idade. Cocos isolados ou agrupados podem estar presentes em esfregaços atróficos. Na menacme, é constituída de lactobacilos (figura 8). Os lactobacilos (bacilos de Döderlein) são bastonetes Gram positivos, imóveis e não encapsulados, que provocam a fermentação do glicogênio celular em ácido lático e contribuem para a manutenção do pH ácido do meio vaginal. Essa fermentação provoca a citólise das células intermediárias ricas em glicogênio. A citólise pronunciada pode se acompanhar de leucorréia.
Segundo Barlett et al. (1978), Spiegel (1980), Biboo & Wied (1992), apud Gompel (1997), a flora vaginal microbiana normal é dominada pelos lactobacilos (bacilos de Döderlein). A cultura microbiana revela a presença de outros microorganismos aeróbicos, anaeróbicos e facultativos que são saprófitos, mas podem se tornar patogênicos.
Além da presença dos bacilos de Döderlein, uma grande variedade de bactérias pode ser detectada no conteúdo cérvico-vaginal de mulheres assintomáticas. Na vagina, existe um equilíbrio dos bacilos de Döderlein com diversos microorganismos de natureza bacteriana (estafilococos, estreptococos, coliformes, bacteróides, etc.).
Conforme Macéa (op. cit., p.16), sabe-se, atualmente, que existem pelo menos quatro espécies de lactobacilos, componentes da flora vaginal, que atuam na acidificação vaginal. São eles: L. vaginalis, L. gasseri, L. crispatus e L. jesisenii. (...) Praticamente todas as mulheres portadoras ou não de corrimento vaginal apresentam lactobacilos em sua flora vaginal. Todavia, vinte por cento delas apresentam L. vaginalis em sua flora. Nas pacientes sintomáticas, estudos por hibridização do DNA bacteriano demonstraram haver predominância do L. grosseri, fazendo supor menor capacidade acidificante desta espécie bacteriana e maior predisposição à infecção por outras espécies bacterianas. (...) Na prática ginecológica, é difícil conceituar o que seja flora vaginal normal, visto que é extremamente variada a gama de espécies de microorganismos que podem habitar a vagina sem desencadear sintomatologias características.
Figura 8: Lactobacilos (Gompel, 1997, p. 41)
A avaliação da flora vaginal normal com sua riqueza em lactobacilos representa importante indicador do estado de autoproteção contra a agressão de microorganismos externos ou dos que vivem como comensais no trato vaginal inferior. Silva Filho (2002).
domingo, 20 de março de 2011
domingo, 13 de março de 2011
Questionário - Planejamento Familiar
DISCIPLINA: SAÚDE DA MULHER I
ASSUNTO: PLANEJAMENTO FAMILIAR
PROFESSORA: JOANITA CORRÊA
01. Antes de usar o Condom, você deve:
a) Verificar data de fabricação e validade
b) Verificar o estado da embalagem e se há mudança de cor ou ressecamento do condom
c) As respostas acima estão corretas
d) Só o item b está correto. Data de fabricação e validade são irrelevantes
02. O que fazer quando o Condom se rompe?
a) Fazer uma boa higiene do pênis e da vagina para diminuir o risco de uma DST
b) Colocar imediatamente uma espermaticida, se houver algum disponível
c) Fazer uso de contracepção de emergência
d) Todas as respostas são acertadas e devem se ajustar a cada caso
03. O Condom protege contra todas as DSTs?
a) Sim. Claro. Todas. Inclusive é a única maneira de se proteger contra o HIV
b) Não. Ele apenas protege contra gonorréia, clamídia, sífilis, tricomonas e, naturalmente HIV
c) Sim. Para algumas DSTs a proteção é segura, para outras a proteção não tem tanta eficácia
d) Todas as opções acima estão certas
04. Além do Nonoxynol-9 você conhece outro espermaticida moderno?
a) Sim. Menfegol, Octocinol-9 e o Cloreto de Benzalcônio
b) Não.
c) Sim. Menfegol, Ciclobutâno-16, Octocinol-9, Cloreto de Benzalcônio
d) Sim. Os Cloretos de Benzalcônio e de Etila e o Octocinol-9
05. O tamanho do diafragma varia de:
a) 50 a 250 mm
b) 100 a 200 mm
c) 50 a 105 mm
d) Todas as respostas estão erradas
06. Qual o perigo de se deixar o diafragma na vagina por mais de 24 horas?
a) Não tem perigo algum
b) A possibilidade do choque tóxico
c) O traumatismo sobre as paredes vaginais
d) Perder o efeito contraceptivo
07. Dos métodos comuns de barreira qual o mais eficaz?
a) Condom masculino
b) Diafragma com espermaticida
c) Condom feminino
d) Espermaticida isolado
08. Qual a técnica mais aconselhável para se fazer uma ligadura de trompas?
a) Madlener
b) Pomeroy
c) Laparoscopia
d) Uchida
09. É melhor que o homem faça a vasectomia ou a mulher a ligadura de trompas?
a) Esta é uma opção do casal
b) A vasectomia é mais fácil de ser realizada, mais barata e mais efetiva
c) A ligadura de trompas é a melhor opção para certos casos
d) Todas as opções estão corretas
10. Quando é possível legalmente fazer a esterilização?
a) Em caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
b) Em instituições que ofereçam todas as opções de meios e métodos contraceptivos reversíveis.
c) Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado aos interessados aconselhamento visando desencorajar a esterilização precoce.
d) Todas as alternativas estão corretas.
11. As pílulas de segunda geração são aquelas em que a dosagem de estrogênios é de:
a) 30 microgramos
b) 50 microgramos
c) 150 microgramos
d) 20 microgramos
12. Qual o estrogênio mais usado na anticoncepção hormonal oral combinada?
a) Estilbestrol
b) Mestranol
c) Etinil estradiol
d) Todas as opções acima estão erradas
13. A maioria das formulações contraceptivas orais atuais têm como principal componente progestogênico:
a) O levonorgestrel, desogestrel e o gestogeno
b) O mestranol, o diacetato de etinodiol e a medroxiprogesterona
c) O linestrenol, a noretindrona e a 17 a-progesterona
d) Todas as opções acima estão erradas
14. As pílulas monofásicas são aquelas que contém:
a) Dois tipos de comprimidos ativos, com os mesmos hormônios em proporções diferentes
b) Apenas um tipo de comprimido ativo, todos com a mesma composição e dosagem
c) Três tipos de comprimidos ativos, com os mesmos hormônios em diferentes proporções
d) Todas as alternativas acima estão incompletas.
15. Qual o componente das pílulas combinadas que previne a ovulação?
a) Os estrogênios
b) Os androgênios
c) Os progestogênios
d) O conjunto estrogênios / progestogênios
16. O uso de anticoncepcionais hormonais orais previne:
a) Ca de ovários e de endométrio
b) Ca de mama e de colo do útero
c) A doença tromboembólica
d) Todas as opções acima estão erradas
17. Qual a principal indicação para o emprego de anticoncepcionais exclusivamente de progestogênios?
a) Lactantes
b) Prevenção das doenças benignas da mama e do Ca de endométrio
c) Sangramento intermenstrual
d) As alternativas certas são a primeira e a terceira
18. Quais as condições em que não se deve usar os anticoncepcionais exclusivamente de progestogênios?
a) Gravidez
b) Cardiopatia isquêmica
c) Diabete
d) Hipertensão grave ( + de 18 / 11)
19. A anticoncepção oral de emergência
a) Não tem nenhum efeito após a nidação
b) Previne a gravidez aproximadamente em ¾ dos casos
c) Tem as náuseas como efeito secundário mais freqüente
d) Todas as opções acima estão corretas
20. Qual é mais eficaz na anticoncepção oral de emergência?
a) O emprego de anticoncepcionais orais apenas de progestogênios
b) O emprego de anticoncepcionais orais combinados (regime de Yuzpe)
c) O emprego de androgênicos em alta dosagem
d) O uso de danazol
21. Os anticoncepcionais injetáveis trimestrais são constituídos de:
a) Acetato de medroxiprogesterona
b) Acetato de dihidroxiprogesterona + Enantato de estradiol
c) Enantato de noretisterona + valerato de estradiol
d) Acetato de medroxiprogesterona + Cipionato de estradiol
22. Quais as principais desvantagens dos anticoncepcionais mensais?
a) Alterações menstruais
b) Aumento de peso
c) Mastalgia
d) Todas as opções acima estão certas
23. Entre as opções abaixo qual a que encerra duas contra-indicações dos injetáveis mensais?
a) Hepatopatia grave e liberação hormonal lenta
b) Enxaqueca grave recindivante e alterações do metabolismo lipídico
c) Aumento de peso e mastalgia
d) Todas as opções acima estão erradas
24. Entre as especialidades farmacêuticas qual o injetável que em em sua formulação acetofenido de dihidroxiprogesterona (150mg) + enantato de estradiol (10mg)
a) Cyclofemina
b) Perlutan
c) Mesigyna
d) Todas as alternativas acima estão erradas
25. Dos implantes abaixo qual o que contém o Levonorgestrel?
a) Uniplant
b) Elmetrin
c) Norplant
d) Implanon
26. Qual dos implantes abaixo deverá ser trocado a cada 5 anos?
a) Norplant
b) Norplant-2
c) Elmetrin
d) Uniplant
27. Caso deseje prescrever um anticonceptivo injetável para uma mulher que esteja amamentando qual sua opção?
a) Contraceptivo a base exclusiva de medroxiprogesterona
b) Contraceptivo que associe a medroxiprogesterona ao cipionato de estradiol
c) Contraceptivo que associe a noretisterona ao valerato de estradiol
d) As alternativas certas são a primeira e a segunda
28. Dos DIUs com cobre qual o que apresenta melhores condições de uso?
a) TCU 200
b) TCU 380 A
c) Multiload 375
d) Multiload 250
29. Dos endoceptivos o hormônio que é liberado pela Mirena é:
a) Progesterona
b) Desogestrel
c) Levonorgestrel
d) Todas as opções acima estão erradas
30. Das opções abaixo qual a determinante para a retirada do DIU?
a) Gravidez
b) Perfuração uterina
c) Quando a mulher desejar
d) Todas as opções acima estão certas
QUADRO DE RESPOSTAS
| ITENS | A | B | C | D |
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